Hygieneleitfaden der ÖZÄK

Im Gespräch mit DDr. Claudius Ratschew, Präsident des Zahnärztlichen Interessenverbandes Österreichs (ZIV) und MR Dr. Franz Hastermann, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene in der Zahnheilkunde (ÖGHZ).

Die Frage, woran sich der Betreiber einer zahnärztlichen Ordination orientieren soll, wenn es darum geht, ein sinnvolles Hygienekonzept in seiner Praxis zu implementieren, ist nicht einfach zu beantworten. Was ist vernünftig und sinnvoll, was lässt sich mit vertretbarem Aufwand unter Bedachtnahme gesetzlicher Vorgaben und der individuellen Ausrichtung der Praxis realisieren?

Die aktuelle Gesetzeslage überträgt dem Anwender eine hohe Eigenverantwortung, indem primär Zielsetzungen und Rahmen vorgegeben sind. So ist unter dem Begriff der Sorgfaltspflicht festgelegt, dass der Anwender alle Maßnahmen zu treffen hat, die entsprechend dem Stand der Wissenschaft und Technik die Gesundheitsgefährdung der betreffenden Personenkreise vermeiden.

Nachdem aber Normen und Vollzugshilfen keine Gesetzeskraft besitzen, müssen diese nicht zwingend angewendet werden. Der Anwender muss aber dann belegen können, dass sein angewendetes Verfahren dem Stand der Wissenschaft und Technik entspricht und die gesetzlich geforderten Sicherheitsziele in gleichem Ausmaß erreicht werden. Das ist auch aus forensischer Sicht von Bedeutung: Im Fall des Falles unterliegt der Behandler der Beweislastumkehr, er muss also die einwandfreie Hygiene nachweisen können. Ebenso wird eine „entsprechende“ Qualitätssicherung gefordert. Keine einfache Ausgangssituation für die Entscheidungsfindung, aber genau hier setzt der neue Hygieneleitfaden der Österreichischen Zahnärztekammer an: Er umfasst alle hygienerelevanten Bereiche, gibt wertvolle Hinweise und soll so dem Ordinationsbetreiber Hilfestellung bieten, seine Hygiene-Infrastruktur zu überprüfen und je nach Erfordernis auf einen gesetzeskonformen Standard, angepasst an seine individuelle Situation, zu aktualisieren. Das dental journal hat mit DDr. Claudius Ratschew, dem Präsidenten des Zahnärztlichen Interessenverbandes Österreichs (ZIV) und mit MR Dr. Franz Hastermann, dem Präsidenten der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene in der Zahnheilkunde (ÖGHZ) und gleichzeitig geistigem Vater des Leitfadens über dessen Inhalte und Zielsetzungen gesprochen.

Herr Dr. Ratschew, seit kurzem gibt es einen Hygieneleitfaden der Österreichischen Zahnärztekammer. Welche Bedeutung messen Sie diesem als Präsident des ZIV zu?
Dr. Ratschew: Der ZIV als Interessenverband der Österreichischen Zahnärzte ist bestrebt, Zahnärzten zu helfen, dass sie ihren Ordinationsbetrieb möglichst reibungslos – also sicher und praktikabel – durchführen können. Ein wesentliches Element stellt dabei die Praxishygiene dar. Deshalb freut es mich sehr, dass wir nun durch das besondere Engagement unseres Kollegen Dr. Franz Hastermann sowie der gesamten damit befassten Arbeitsgruppe, der auch Vizepräsident Dr. Thomas Horejs aus Wien, Präsident DDr. Martin Hönlinger aus Salzburg und Vizepräsident DDr. Bernhard Exeli aus Kärnten angehörten, über einen Hygieneleitfaden verfügen, der praxisnah über die aktuellen Erfordernisse moderner und gesetzeskonformer Praxishygiene informiert und dabei Rücksicht auf individuelle Ordinationsstrukturen nimmt. Nicht jede Ordination wird in der Praxis bei jeder Behandlung die gleichen Hygieneanforderungen einzuhalten haben, denken wir nur an die diesbezüglich unterschiedlichen Arbeitsbereiche wie etwa Chirurgie und Implantologie, konservierende Zahnheilkunde oder Kieferorthopädie.

Neue Technologien kosten Geld. Nun ist die Investition in eine Hygiene-Infrastruktur nach dem aktuellen Stand der Technik und den gesetzlichen Vorgaben nicht nur eine Absicherung gegen Infektionen, sondern auch forensisch relevant. Wo sehen Sie den vernunftsbezogenen Schnitt zwischen Aufwand und Nutzen?
Dr. Ratschew: Wichtig ist, dass man bei all diesen Hygienemaßnahmen den Schwerpunkt auf Vernunft und Sinnhaftigkeit legt. Es hat keinen Sinn, in der Zahnheilkunde Hygienemaßnahmen zu setzen, wie sie auf der Intensivstation einer Thoraxchirurgie zu gelten haben. Aber eine schlüssige und nach heutigem Stand der Wissenschaft ausgerichtete Hygiene hat selbstverständlich auch in der Zahnmedizin zu gelten. Sie soll zielgerichtet und praxisorientiert, den individuellen Erfordernissen entsprechend wohl überlegt und nicht überschießend sein, aber auch nicht das Mindestmaß des Notwendigen unterschreiten.

Was diesem Bestreben allerdings leider grundsätzlich im Weg steht, sind unsere Kassentarife aus der Steinzeit der Zahnheilkunde, die wir in der PR-Kampagne der Österreichischen Zahnärztekammer zu Recht anprangern. Dieser Vertrag stammt aus den 1950er Jahren, wo Hygiene, wie wir sie heute verstehen, noch überhaupt kein Thema war. Die Anpassung an das 21. Jahrhundert hat die Politik völlig verabsäumt und wir als verantwortungsbewusste Zahnärzte tun uns naturgemäß wirtschaftlich schwer, unter diesen Rahmenbedingungen aus dem vorigen Jahrhundert weitere Investitionen auf dem Stand von heute zu tätigen. Wir tun dies dennoch entsprechend unserem Verantwortungsbewusstsein gegenüber unseren Patienten und auch unserem Team gegenüber, das der Gesundheitspolitik bedauerlicherweise zu fehlen scheint.

Um die Kosten einigermaßen in einem verträglichen Rahmen zu halten, haben wir das Gespräch mit dem Präsidenten des Österreichischen Dentalverbandes ODV, Dr. Gottfried Fuhrmann gesucht, um Wege für attraktive Einkaufspreise zu finden. Dieser hat spontan seine Bereitschaft bekundet, gemeinsam mit ODV-Mitgliedern aus Handel und Industrie entsprechende Angebote zu entwickeln. Ich freue mich daher sehr über diese Kooperation mit der ÖGHZ und dem ODV, der ZIV unterstützt diese selbstverständlich aus vollster Überzeugung.

Herr Dr. Hastermann, Sie als ÖGHZ-Präsident sind der geistige Vater des Hygieneleitfadens. Was war Ihre primäre Motivation dazu?
Dr. Hastermann: Nun, da gab es mehrere Väter, wie Herr Dr. Ratschew bereits ausgeführt hat. Mein Anlass dazu war, dass die Flut gesetzlicher Bestimmungen und der sogenannte „Stand der Technik“ erhebliches Spezialwissen verlangt, das viele in der Regel überfordert. Nicht zuletzt deshalb halten wir seit zwei Jahren an der Uni Wien für Studenten zusätzlich zum Hygienecurriculum eine freiwillige Prüfung in Hygienefragen und Instrumentenaufbereitung ab. Für bestehende Praxen ist das allerdings oft ein großes Problem. Wir haben daher diesen Hygieneleitfaden herausgebracht, um der Kollegenschaft eine gute Basis zu bieten, ihre Hygienestruktur der Instrumentenaufbereitung überprüfen zu können und Verbesserungspotenziale zu erfassen und umzusetzen. Die von Dr. Ratschew bereits erwähnte Kooperation mit dem ODV soll unseren Kollegen zusätzliche Anreize bieten, ihren Gerätepark zu günstigen Konditionen auf den aktuellen Stand der Erfordernisse und der Technik zu bringen.

Beinhaltet der Leitfaden auch Hinweise und Empfehlungen, welche Verfahren zu empfehlen sind?
Dr. Hastermann: Wir haben in dem Leitfaden bewusst alle Verfahrensmöglichkeiten abgebildet, um den Betreiber der Ordination Orientierung zu bieten, entsprechend seiner Struktur geeignete Verfahren zu wählen, die der Größe und Ausrichtung der Praxis unter Maßgabe der Vernunft und den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen. Wir weisen zwar darauf hin, welche Verfahren zu bevorzugen sind, aber alle beschriebenen Verfahren sind geeignet, eine ausreichende Instrumentenaufbereitung im Sinne der Vermeidung einer Kreuzinfektion zu bewerkstelligen.

Betrifft das sowohl die maschinelle als auch die manuelle Aufbereitung?
Dr. Hastermann: Allgemein muss man sagen, dass maschinellen Verfahren die Zukunft gehört. Sie sind aber teilweise überbewertet, da es Möglichkeiten gibt, auch manuelle Verfahren einer Validierung zu unterziehen. Aufwand und Praxistauglichkeit müssen aber von Fall zu Fall auf Sinnhaftigkeit überprüft werden, da hier ein geringeres Anfangsinvestment häufig einem erhöhten Aufwand im Betrieb gegenübersteht.

„Der maschinellen Aufbereitung gehört die Zukunft, aber auch manuelle Verfahren sind validierbar„

Nun war die manuelle Aufbereitung immer im Kreuzfeuer der Kritik wegen der problematischen Validierung der Prozesse. Wenn Sie sagen, dass es Möglichkeiten der Validierung gibt: ist aus Ihrer Sicht die manuelle Aufbereitung empfehlenswert?
Dr. Hastermann: Wenn die Schritte einer manuellen Reinigung, entsprechender Tauchdesinfektion und anschließender Desinfektion im Klasse B- oder S-Dampfsterilisator (die unverpackte Aufbereitung im Autoklaven gilt als Dampfdesinfektion) erfolgen, ist diese Kritik über weite Strecken nicht haltbar.

Sie haben im manuellen Vorgang auch den Einsatz des Autoklaven zur Thermodesinfektion genannt. Das wäre dann eine kombinierte manuell-maschinelle Aufbereitung?
Dr. Hastermann: Ja, nach heutigem Stand der Wissenschaft und der Forensik ist von der ausschließlichen Tauchdesinfektion ohne anschließender Dampfdesinfektion im Sterilisator dringend abzuraten.

„Nach heutigem Stand von Wissenschaft und Forensik ist von der ausschließlichen Tauchdesinfektion dringend abzuraten„

Wenn sich jemand zur manuellen Aufbereitung entschließt, hat er dann mit einem erhöhten Aufwand bei der Validierung, Prozessbeschreibung, Überwachung und Dokumentation zu erwarten?
Dr. Hastermann: Die Dokumentation ist beim manuellen Verfahren immer aufwändig, weil sie im Prinzip nur mit Checklisten erfolgen kann, was an der Vielzahl der Arbeitsschritte liegt, die erfasst werden müssen. Man muss dann hinterfragen, welche Kosten durch diesen Zeitaufwand entstehen. Es kann daher ein Nullsummenspiel entstehen, wenn man die maschinelle und die manuelle Aufbereitung ganzheitlich vergleicht.

Wird es diesbezüglich Empfehlungen geben?
Dr. Hastermann: Generelle Empfehlungen wollen wir eher vermeiden, weil die individuelle Situation der Praxis zu unterschiedlichen Empfehlungen führen kann. Eine entsprechende Beratung erhält der Betreiber einer Praxis sowohl bei den Landeszahnärztekammern, dem ZIV oder der ÖGHZ.
Aber allgemein empfehlen wir ganz klar die maschinelle Aufbereitung, weil sie viele Vorteile wie eine deutliche Aufwandsentlastung im Ordinationsbetrieb bringt – sowohl beim Arbeitsablauf als auch bei der Dokumentation. Die manuelle Aufbereitung kann bei kleineren Ordinationen mit niedriger Patientenfrequenz unter der Voraussetzung, dass ein abschließender Dampfdesinfektionsvorgang im Autoklaven stattfindet, eine sinnvolle Alternative sein.

Es gibt bei der Aufbereitung einige Problemzonen, die der separaten Erwähnung bedürfen. So z.B. rotierende Instrumente, die sie auch im Leitfaden als schwer beherrschbar bezeichnen.
Dr. Hastermann: Wir haben hier einige Spannungsfelder. So ist der Hersteller zu detaillierten Aufbereitungsvorgaben verpflichtet, was nicht immer befriedigend der Fall ist. Einige Hersteller verhalten sich hier vorbildlich, andere weniger, wenngleich sich das in den letzten Jahren deutlich verbessert hat.

Gibt es beispielsweise bei Diamanten allgemeine Empfehlungen, wie hier vorzugehen ist?
Dr. Hastermann: In Anlehnung an die bereits zitierten guten Anleitungen und auf Basis unserer praktischen Untersuchungen zeigt sich deutlich, dass für die Grobreinigung das Ultraschallbad in Verbindung mit geeigneter Reinigungs- und Desinfektionslösung der Schlüssel zum Erfolg ist. Entscheidend ist die Leistungsfähigkeit des US-Bades, wobei dieses nicht zu heiß betrieben werden darf, um eine Eiweißfixierung zu vermeiden (max. 40oC). Ideal ist auch eine Sweepfunktion – eine Frequenzmodulation, welche die Schwingungsauslöschung durch Interferenzen vermeidet.

Entfernen diese Geräte auch zuverlässig den Smearlayer?
Dr. Hastermann: Das Problem des Smearlayers ist manchmal nicht zu vermeiden. Ist dieser nicht zu entfernen, muss das Instrument ausgeschieden werden.

Wie sieht das bei Arkansassteinchen oder Gummipolierern aus?
Dr. Hastermann: Wegen ihres Einsatzgebietes sind sie nicht so kritisch. Sind sie mit Blut kontaminiert, ist ein sofortiges Abspülen sinnvoll und meist ausreichend, um eine einwandfreie durchdringende Desinfektion bei der Aufbereitung zu erreichen.

Sind sie bei HIV- oder Hepatitispatienten auszuscheiden?
Dr. Hastermann: HIV ist einfach beherrschbar, bei Hepatitis B sieht das anders aus. Ich empfehle bei stark kontaminierten Kelchen, wenn diese nicht sofort vom Blut zu befreien sind, diese zu entsorgen. Prinzipiell ist bei allen Instrumenten die schnellstmögliche Entfernung von Blut dringend anzuraten.

Ist die Desinfektion von Abformungen ein weiterer vielleicht unterschätzter Punkt?
Dr. Hastermann: Jede Abformung muss, bevor sie das Labor erreicht, desinfiziert werden. Dafür sind speziell entwickelte Mittel (Tauchdesinfektion) zu verwenden, um die Präzision der Abformung nicht zu beschädigen.

Eine weitere Problemzone stellen Endo-Instrumente dar. Wie ist hier Ihre Empfehlung? Aufbereitung oder besser Einweginstrumente?
Dr. Hastermann: Natürlich haben Einweginstrumente einige Vorteile, da man bei diesen den erheblichen Aufwand für Aufbereitung, Logistik und Dokumentation nicht betreiben muss und man nebenbei auch die Bruchgefahr reduziert. Aber sie sind teuer und bei der derzeitigen Tarifgestaltung muss man sich fragen, ob diese Instrumente auch leistbar sind.

Nun gibt es inzwischen von einigen Herstellern Feilensysteme mit reduzierter Feilensequenz, die sich sehr bewähren – wären diese dann der goldene Mittelweg?
Dr. Hastermann: Wenn Einwegsysteme mit reduzierter Feilensequenz brauchbare Ergebnisse bringen, dann sind Einweginstrumente eine Überlegung wert. Dennoch möchte ich festhalten: Endo-Instrumente sind im US-Bad mit manueller Vor- und Nachreinigung aufbereitbar, wobei dies bauartbedingt z.B.: bei Hedströmfeilen schwieriger ist als bei Kanalbohrern. Setzt man das US-Bad ein, stellt sich übrigens die Frage, ob ein zusätzlicher Desinfektionsschritt im Thermodesinfektor überhaupt noch nötig ist, wenn ich ohnehin im Autoklaven sterilisiere.

„Endo-Instrumente sind aufbereitbar, aber Einweginstrumente sind bei reduzierter Feilensequenz eine Überlegung wert„

Wo ist Ihrer Meinung nach der Einsatz des Thermodesinfektors sinnvoll?
Dr. Hastermann: Für Instrumente, bei denen auf Grund ihres Einsatzgebietes die Thermodesinfektion genügt, ist der Thermodesinfektor sinnvoll, wobei zu beachten ist, dass durch ihn stark haftende Verschmutzungen wie Kleberreste, Bondingreste oder Zementreste nicht sicher entfernt werden können. In diesen Fällen ist daher die manuelle Vorreinigung oder das Ultraschallbad mit anschließender Sichtkontrolle nötig. Bezüglich der Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten im Thermodesinfektor haben wir Messungen, wonach diese funktioniert, die Prozesssicherheit der Innenreinigung scheint aber nicht gesichert. Es ist ein möglicher Weg, ich fühle mich aber nicht wohl dabei.

Wie stehen Sie generell zur maschinellen Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten (Hand- und Winkelstücke, Turbinen)?
Dr. Hastermann: Es gibt eine Reihe von Reinigungs-und Pflegegeräten, die ihren Dienst grundsätzlich gut erfüllen. Die Praxis zeigt auch, dass die Aufbereitung mit diesen Geräten entgegen der Meinung mancher die Lebensdauer der Übertragungsinstrumente verlängert, da Pflegefehler ausgeschlossen werden können. Bei Geräten, die auch eine äußerliche Reinigung durchführen, haben wir jedoch ein theoretisches und hausgemachtes Problem: Die EN 15883 (Prüfnorm) ist für RDG`s (Thermodesinfektoren) vorgesehen, passt nicht zu den Aufbereitungsgeräten mit Außenreinigung und ist daher eigentlich für diese nicht anwendbar. Die nach EN 15883 vorgesehene Testanschmutzung ist absolut praxisfern, die Folge ist, dass die Testanschmutzung mehrheitlich nicht sicher entfernt wird. Dennoch wird diese Norm derzeit noch immer als Kriterium angewendet.

„Die maschinelle Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten erhöht die Lebensdauer der Instrumente„

Was bedeutet das für den Anwender? Muss er im forensischen Fall mit rechtlichen Konsequenzen rechnen?
Dr. Hastermann: Das ist noch nicht ausjudiziert, aber ich kann mir nicht vorstellen, dass das bei sachgemäßer Anwendung schlagend wird. Bei üblicher Verschmutzung reinigen die Geräte einwandfrei. Bei starker Kontamination empfehle ich daher eine manuelle äußerliche Vorreinigung, um die nachfolgenden maschinellen Prozessschritte erfolgreich abzuschließen zu können. Nach der Aufbereitung im Reinigungs-und Pflegegerät erfolgt die Dampfdesinfektion (unverpackt) oder Sterilisation (verpackt) im Klasse B Autoklaven oder im dafür zugelassenen Klasse S-Sterilisator. So ist man meiner Meinung nach auf der sicheren Seite.

Für den DAC Universal, der ja alle Schritte inklusive Außen- und Innenreinigung sowie der Dampfdesinfektion vollautomatisch durchführt, hat die ÖGHZ in Zusammenarbeit mit Experten eigens eine Leitlinie zur Validierung herausgebracht, mittels derer diese auch sicher durchführbar ist. Wichtig ist, zu wissen, dass beim DAC Universal die Aufbereitung zwischen jedem Patienten (nicht nur aus hygienischen Gründen) erfolgen muss, da die Ölung nur für einen Anwendungszyklus bemessen ist.

Die Dokumentation der Hygieneschritte gestaltet sich aufwändig, will man alle Vorschriften beachten. Was empfehlen Sie?
Dr. Hastermann: Ich empfehle, zumindest den Desinfektions- oder Sterilisationsschritt zu dokumentieren, um im Fall des Falles diesen Schritt belegen zu können. Dies kann mittels Ausdruck oder Datenspeicherung des Gerätes erfolgen, wobei Dokumentations-Software, die alle wesentlichen Geräte der Hygienekette erfasst, besonders komfortabel ist und den Betreiber erheblich beim Dokumentationsaufwand entlastet.

Herr Dr. Ratschew, Herr Dr. Hastermann, vielen Dank für das Gespräch!