Worauf achten Sie bei der Beurteilung von Zahnverschleiß besonders?
Anthony Mak: Wenn die allgemeine Mundgesundheit gut ist, verschaffe ich mir zuerst einen Überblick über das Ausmaß des Zahnsubstanzverlustes. Viele Patienten sind asymptomatisch und nehmen den fortschreitenden Verschleiß nicht wahr. Deshalb ist die Kommunikation entscheidend. Ich investiere viel Zeit darin, zu erklären, was wir klinisch beobachten, warum dies relevant ist und welche Folgen ein unbehandelter fortschreitender Zahnverschleiß haben kann.
Marleen Peumans: Die frühzeitige Diagnose ist entscheidend. Die ersten Anzeichen von Zahnverschleiß werden in der allgemeinen Praxis häufig übersehen, dadurch gehen wertvolle Möglichkeiten für die Prävention oder für eine frühzeitige Intervention verloren. Viele Patienten werden erst überwiesen, wenn schon ein ausgeprägter Verschleiß vorliegt. Ein früher, nicht-kariös bedingter Verlust von Zahnhartsubstanz sollte immer Anlass zur Aufmerksamkeit geben.
Wird die langfristige Behandlungsplanung bei Zahnverschleiß unterschätzt?
Anthony Mak: Auf jeden Fall. Die Behandlung von Zahnverschleiß erfordert eine langfristige, multiple Zähne umfassende Herangehensweise. Zeitdruck führt jedoch oft zu isolierten Entscheidungen, die immer nur einen einzelnen Zahn betreffen. Ein weiterer unterschätzter Faktor ist das Altern: Freiliegendes Dentin, verminderter Speichelfluss, Mundtrockenheit und zunehmende funktionelle Belastung beschleunigen den Verschleiß zusätzlich. In den vergangenen Jahren haben präventive und unterstützende Konzepte in meiner Praxis erheblich an Bedeutung gewonnen, insbesondere der Einsatz von CPP-ACP (RecaldentTM, Anm. d. Red.) vor und nach restaurativen Maßnahmen. Die Auswirkungen auf Sensibilität, Mineralhaushalt und die Langlebigkeit der Restaurationen waren bemerkenswert und haben meinen Ansatz in solchen Fällen grundlegend verändert.
Marleen Peumans: Das ist auch meine Meinung. Lebensstil und systemische Faktoren – Stress, medikamentenbedingte Xerostomie, Ernährung und Schlafstörungen – werden häufig unterschätzt. Prävention und Verhaltensänderungen sind zwar wichtig, aber es lassen sich nicht alle Risikofaktoren beeinflussen. Daher sind langfristige unterstützende Strategien essenziell.
Wie weit lässt sich ein minimalinvasiver Ansatz bei ausgeprägtem Zahnverschleiß umsetzen?
Marleen Peumans: Mit einem minimalinvasiven Ansatz lässt sich erstaunlich viel erreichen, aber er ist immer mit Kompromissen verbunden. Umfangreiche direkte Kompositaufbauten können selbst bei schwerem Zahnverschleiß gut funktionieren, und ich habe sie erfolgreich für diesen Zweck eingesetzt. Allerdings sind sie technisch anspruchsvoll und ihre Haltbarkeit ist häufig begrenzt. Deshalb sollten sie in vielen Fällen als Übergangslösung betrachtet werden. Oft dienen sie dazu, Funktion und Stabilität für fünf bis zehn Jahre zu gewährleisten und gleichzeitig möglichst viel Zahnhartsubstanz zu erhalten.
Anthony Mak: Mein Grundprinzip bleibt immer gleich: so additiv wie möglich arbeiten. Restaurationen kann man ersetzen – die Zahnhartsubstanz aber nicht. Viele Behandlungen beginnen mit einer umfassenden Rehabilitation mit Komposit, um zunächst eine neue Okklusion zu etablieren. Wenn diese Restaurationen später versagen, ermöglicht dies einen schrittweisen Übergang zu keramischen Versorgungen anstelle einer sofortigen vollständigen Rehabilitation, was für den Patienten oft auch besser tolerabel ist.
Marleen Peumans: Ganz meine Meinung. Die finanziellen Möglichkeiten der Patienten sind gerade im belgischen Gesundheitssystem ein wesentlicher Einflussfaktor. Selbst wenn langfristig eine indirekte Versorgung erforderlich sein sollte, stellt ein direktes Vorgehen oft einen sinnvollen und pragmatischen ersten Schritt dar.
Wie gehen Sie vor, wenn Sie die vertikale Dimension verändern möchten? Und wie stellen Sie sicher, dass das Ausmaß der Erhöhung angemessen ist?
Marleen Peumans: Die Bestimmung der vertikalen Dimension ist kein reines Rechenexempel. Ich beginne mit einer sorgfältigen Analyse und versuche, eine natürliche Zahnmorphologie wiederherzustellen. In der Praxis geben Länge und Position der Frontzähne häufig an die vertikale Dimension vor, gleichzeitig muss berücksichtigt werden, ob der Schlussbiss reproduzierbar ist. Eine Erhöhung bis etwa 5 mm wird in der Regel gut toleriert. Entscheidend ist jedoch weniger das Ausmaß der Bisserhöhung als vielmehr die Position des Unterkiefers relativ zum Oberkiefer. Liegt eine kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) vor, muss diese zunächst behandelt werden, bevor restaurative Maßnahmen erfolgen.
Anthony Mak: Ich betrachte die Okklusion als Ganzes, insbesondere die Spee-Kurve. Bei Patienten mit ausgeprägtem Verschleiß im Seitenzahnbereich treten häufig kompensatorische Veränderungen im Frontzahnbereich auf. Deshalb bevorzuge ich den Aufbau der unteren Seitenzähne, anstatt lediglich die Frontzähne zu verlängern. Die Evidenz zeigt, dass Erhöhungen zwischen 1 und 5 mm in der Regel gut toleriert werden.1,2 Das eigentliche Ziel ist jedoch die Wiederherstellung einer stabilen, funktionellen Morphologie. Die schwierigsten Fälle sind Patienten mit geringem Verschleiß und gleichzeitig persistierender CMD. Wird die Gelenkproblematik nicht zuerst behandelt, dann besteht ein hohes Risiko für das Scheitern der restaurativen Therapie.
Gibt es morphologische Grundprinzipien, bei denen Sie keine Kompromisse eingehen?
Marleen Peumans: Ja, die okklusale Morphologie sollte niemals zu steil gestaltet werden. Übermäßig steile Höckerneigungen, insbesondere im Prämolaren- und Molarenbereich, sind ein häufiger Fehler und führen oft zu Interferenzen.
Anthony Mak: Ich behandle solche Fälle ähnlich wie implantatprothetische Versorgungen: mit flacheren Okklusionsebenen, reduzierten Höckerneigungen, kleineren Okklusalflächen und einer abgeflachten Spee-Kurve. Wenn zweite Molaren nicht restauriert werden müssen, lasse ich sie häufig unbehandelt. Falls eine Versorgung erforderlich ist, muss die Morphologie äußerst flach gestaltet werden – das Ziel ist Schutz, nicht Anatomie um ihrer selbst willen.
Komposit oder Keramik – wie entscheiden Sie?
Marleen Peumans: Bei begrenztem Zahnverschleiß ist Komposit häufig ausreichend. Keramische Materialien eignen sich eher für fortgeschrittene Fälle, sind jedoch auch techniksensitiver. Die Erfahrung des Behandlers spielt dabei eine wichtige Rolle. Auch die finanziellen Möglichkeiten der Patienten sind ein wesentlicher Faktor.
Anthony Mak: Ästhetik, Handling und der Haftverbund von Kompositen haben sich in den vergangenen Jahren deutlich verbessert. Noch wichtiger ist jedoch, dass sich die Workflows weiterentwickelt haben; Morphologie und Okklusion lassen sich heute deutlich vorhersagbarer rekonstruieren.
Bevorzugen Sie pastöse oder injizierbare Komposite?
Marleen Peumans: Ich arbeite mit pastösen Kompositen. Ich verwende sie seit mehr als 20 Jahren mit sehr guten Ergebnissen – ich kann mich darauf verlassen.
Anthony Mak: Bei umfangreichen Rehabilitationen arbeite ich in der Regel mit Keramik. Im Frontzahnbereich und bei gering ausgeprägtem Zahnverschleiß nutze ich sehr gerne injizierbare Techniken. In mäßig schweren Fällen kombiniere ich häufig verschiedene Materialien – beispielsweise ein hochfestes Kernmaterial wie everX Flow® (GC) mit einem injizierbaren Komposit als finale Schicht. Für mich ist die Injection-Moulding-Technik schlicht einfacher. Sobald der Kern aufgebaut ist, macht es keinen wesentlichen Unterschied mehr, ob ein pastöses oder injizierbares Komposit verwendet wird. Entscheidend sind kontrollierte Anwendung und eine vorhersagbare Morphologie.
Welche adhäsiven Prinzipien sind bei der Rehabilitation von Zahnverschleiß essenziell?
Marleen Peumans: Eine Kofferdamisolierung ist unverzichtbar. Die Präparation sollte möglichst minimalinvasiv erfolgen, mit lediglich leichter Anrauung und Entfernung scharfer Kanten, gefolgt von einem bewährten adhäsiven Protokoll.
Anthony Mak: Ich verlasse mich niemals ausschließlich auf Self-Etch. Den Schmelz ätze ich immer selektiv. Bei sklerotischem Dentin führe ich ohne Bedenken eine Total-Etch-Technik durch; bei erosiv verändertem und hypersensiblem Dentin ist Self-Etch häufig die sicherere Option. Bei Fällen mit ausgeprägter Dentinexposition bevorzuge ich G2-BOND Universal (GC; mit selektiver Schmelzätzung). In moderaten Fällen mit höherem Schmelzanteil arbeite ich gerne mit G-Premio BOND (GC). Vor der Injection-Moulding-Technik versiegele ich die Oberfläche typischerweise mit einem fließfähigen Komposit, das als zweite Bondingschicht wirkt.
Digital oder analog – gibt es Unterschiede hinsichtlich der Präzision?
Anthony Mak: Ich arbeite nahezu ausschließlich digital. Selbst wenn eine konventionelle Abformung erforderlich ist, scanne ich anschließend entweder die Abformung oder das Modell und arbeite digital weiter.
Marleen Peumans: Digitale Workflows machen die Behandlung von Zahnverschleiß sowohl für den Zahnarzt als auch für den Zahntechniker einfacher und vorhersagbarer. Sie ermöglichen eine bessere Kontrolle von Okklusion, Artikulation und Morphologie.
Wie wichtig ist die Kommunikation mit dem Zahntechniker?
Anthony Mak: Sie ist essenziell. Die digitale Planung hat die Behandlung zu einer echten Zusammenarbeit gemacht: Wie stark soll die vertikale Dimension erhöht werden? Wo muss Material ergänzt werden? Wie soll die Morphologie gestaltet werden? Und wie lassen sich Funktion und Ästhetik in Einklang bringen? Diese Zusammenarbeit definiert die moderne Rehabilitation von Zahnverschleiß. Künftig wird künstliche Intelligenz wahrscheinlich einzelne Teile dieses Prozesses unterstützen oder automatisieren.
Welchen Rat würden Sie Zahnärzten geben, die noch wenig Erfahrung in der Behandlung von Zahnverschleiß haben?
Marleen Peumans: Beginnen Sie mit Komposit. Dieses Material ermöglicht Lernen durch Korrektur und vermittelt ein gutes Verständnis okklusaler Veränderungen. Für Einsteiger ist es nicht ratsam, unmittelbar mit umfas-senden keramischen Rehabilitationen zu beginnen.
Anthony Mak: Dem stimme ich zu. Beginnen Sie mit moderaten Fällen, entwickeln Sie ein Verständnis für die vertikale Dimension und ziehen Sie semi-indirekte Ansätze in Betracht.
Injection-Moulding-Techniken bieten großes Potenzial, allerdings nur, wenn sie korrekt verstanden und angewendet werden. Andernfalls können sie ineffizient und frustrierend sein.
Marleen Peumans: Künftige Entwicklungen wie 3D-gedruckte Komposite könnten die Einstiegshürde weiter senken. Die biologischen Grundlagen und eine präzise Diagnostik bleiben jedoch entscheidend.
Anthony Mak: Injizierbare Materialien für den 3D-Druck kommen – spannende Entwicklungen stehen bevor.
