Die Aufbereitung von Instrumenten als Medizinprodukte nimmt in der Zahnarztpraxis eine zentrale Rolle ein, nicht nur wegen deren Bedeutung im Hygienemanagement, sondern auch auf Grund des Standortes innerhalb einer Praxis. Doch wie sieht es aus, wenn es sich nicht um zwei oder drei Behandlungsstühle, sondern um knapp 90 Einheiten handelt, die tagtäglich mit keimfreien Interventionsbesteck arbeiten? Beim Universitären Zentrum für Zahnmedizin Basel UZB, welches seit Sommer 2019 in Betrieb ist, ist man neue Wege gegangen und hat als erste seiner Art in der Zahnmedizin so konsequent auf eine zentrale Sterilisation gesetzt. Ein nicht alltäglicher Erfahrungsbericht…

Von Dr. med. dent. Peter Wiehl (Projektleiter Nutzer UZB)

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Das Universitäre Zentrum für Zahnmedizin Basel ist aus der Zusammenführung von drei getrennten Klinikstandorten in Basel – Schulzahnklinik, Volkszahnklinik und den Universitätszahnkliniken – entstanden. Die Aufbereitung der Instrumente als Medizinprodukte war mit wenigen Ausnahmen dezentral geregelt und wurde durch zahlreiche Mitarbeitende ausgeführt. Dabei hatten sich gewisse Unterschiede etabliert, die gemäss den zeitgemässen Vorgaben hinsichtlich der Qualitätssicherung nicht immer als gleichwertig angesehen werden konnten.

Die bauliche Trennung der unterschiedlichen Zonen durch Aufbereitungsgeräte bedingt, dass die Medizinprodukte auf der einen Seite (rote Zone) kontaminiert in die Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG) eingeschoben werden und auf der anderen Seite nach erfolgreichem Programmablauf in der gelben Zone in sauberem Zustand entnommen werden können.

Neubau als Herausforderung an das Hygienemanagement

Kann die Planung einer Einzelpraxis schon für Kopfzerbrechen sorgen, so ist ein Grossprojekt wie das UZB um ein Vielfaches komplexer und komplizierter. Soll eine hygienische Aufbereitungseinheit nur einem Behandlungszimmer oder einem ganzen Stockwerk dienen? Wie sollen Instrumentenbeschaffung und Instrumentenfluss bei total 89 Behandlungszimmern ablaufen? Und wie kann gewährleistet werden, dass in allen Behandlungszimmern des UZB das richte Besteck für die entsprechende Intervention zur Verfügung steht? Aber auch das räumliche Platzangebot muss bei der Planung miteibezogen werden, denn die Vorschriften zur Aufbereitung werden sich in naher Zukunft gemäss den Vorgaben in Deutschland eher verschärfen. Einige bisher im Einsatz stehende Apparate, wie zum Beispiel solche ohne fraktioniertes Vorvakuum, werden in Zukunft nicht mehr zugelassen sein. Als Hochschule für Zahnmedizin muss zudem der Aspekt der Ausbildung der Studierenden mitberücksichtigt werden, denn die Studienjahre und die praktischen Erfahrungen während dieser Zeit prägen die Zahnärzte sowie die Zahnmedizin von morgen.

Komplexer als ein Spital

Obschon die Prozesse der Aufbereitung in einer Zahnklinik theoretisch gleich wie in einem Spital sind, bestehen doch einige wesentliche Unterschiede bei den Instrumenten und bei der Logistik. Die Feinheiten der zahnärztlichen Instrumente sind vergleichbar mit denjenigen der Ophthalmologie. Die Abnutzung und die dadurch bedingten Nachschärfungen der zahnärztlichen Instrumente sind jedoch viel ausgeprägter, entsprechend grösser ist auch die Instrumentenvielfalt.

Weiter zählt man in einem durchschnittlich grossen Universitätsspital meistens fünfzehn bis zwanzig Operationsstellen, die aufbereitete Medizinprodukte verwenden. Geht man von zehn Operationen pro Arbeitstag aus, so kommt man auf 150 bis 200 Eingriffe. Was nach viel klingt, wird in Relation gesetzt, wenn man davon ausgeht, dass bei 89 Behandlungszimmern im UZB und durchschnittlich acht Patienten pro Tag – was einer vollen Auslastung entsprechen würde – 712 Eingriffe durchgeführt werden könnten. Im Vergleich zu einem Krankenhaus handelt es sich um ein Vielfaches an Instrumentensets, die tagtäglich aufbereitet werden müssen.

Hohlkörper wie etwa Absaugkanülen oder Winkelstücke müssen während des Reinigungs- und Desinfektionsvorgangs durchgespült werden. Daher werden sie auf speziell passende Adapter aufgesteckt. Dabei werden die Kanäle der Hohlkörper wie beim Gebrauch am Patienten durchgespült.

Unnötiger Aufwand vermeiden

Bei der Detailplanung der UZB wurde zusammen mit der Zahnärzteschaft ein Sortiment an Instrumenten definiert, welches das ganze Eingriffsspektrum in allen Behandlungszimmern abdecken sollte. Dabei war nicht zu vernachlässigen, dass einige Behandler glaubten, nur mit ihren selbst ausgewählten Instrumenten arbeiten zu können. Im laufenden Betrieb wurde festgestellt, dass bis zu einem Drittel der Behandlungsinstrumente ohne Qualitätsverlust für die zahnärztliche Arbeit weggelassen werden könnten. Wenn auch nicht verwendet, müssen jedoch alle Instrumente in einem geöffneten Container neu überprüft, ev. geölt und sterilisiert werden.

In einer Einzelpraxis mag dies kein Problem sein, bei einem Grossbetrieb wie das UZB hingegen extrapoliert sich alles. Schliesslich ist es zeitlich ein grosser Unterschied, ob 15 Einzelinstrumente oder nur 10 Instrumente bei täglich rund 700 Eingriffen kontrolliert, zum Teil geölt und sterilisationsgerecht verpackt werden müssen. Locker kann dies an einem Tag mit Vollbetrieb und 500 Containern bis zu 2’500 Instrumente ausmachen. Bei einem Arbeitsaufwand respektive einem Zeitgewinn von 10 bis 15 Sekunden pro Instrument ergibt dies eine Arbeitsreduktion von 7 bis 10 Stunden pro Tag, was in der Grössenordnung einer vollen Arbeitsstelle liegt. Nicht wenig, wenn man dies auf ein Jahresgehalt hochrechnet.

Umdenken auch für die Behandler

Die Einführung der zentralen Aufbereitungsstelle ZSVA (Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung), im Fachjargon neu auch AEMP (Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte) genannt wird, bedingt viel Verständnis auf Seiten der Behandlungsteams. Die bis anhin üblichen Arbeitsschritte durch die Dental-Assistentinnen an den drei Standorten in Basel waren zum Teil sehr unterschiedlich, neu musste die Materialaufbereitung gewisse Grundvoraussetzungen erfüllen, damit das ganze System rasch und effizient funktionieren kann. Gleich wie in jener Zahnarztpraxis erfolgen auch die Vorbereitungen bereits in den 89 Behandlungszimmern des UZB. Dabei kommt es auf jede Kleinigkeit an, so soll etwa die ZSVA/AEMP nicht zur Müllentsorgung verkommen. Denn auch hier gilt: Multipliziert man ein noch so kleines Übrigbleibsel mit dem täglichen Volumen an Instrumenten, wird daraus rasch ein Müllberg. Und diesen zu entsorgen, ist nicht die Aufgabe der Sterilisationsspezialisten.

Vielmehr muss sich die ZSVA/AEMP auf eine Selbst-/ Fremdkontrolle in den Behandlungszimmern verlassen können, etwa, ob die Scharnierinstrumente leicht geöffnet in den Containern zurückgegeben werden oder nicht. Denn nur dank einer korrekten, dezentralen Vorbereitung können die ganzen Instrumentensiebe auf den Waschkorb des Reinigungs- und Desinfektionsgerätes übertragen werden. Die Umstellung von der dezentralen Aufbereitung zu einer zentralen Aufbereitung war – und ist wohl auch weiterhin – vermutlich der grösste Change-Prozess beim Bezug der neuen Zahnkliniken im UZB.

Die Bestätigungen der ordnungsgemässen Kontrolle und Verpackung der Inhalte von Containern oder von einzelverpackten Instrumenten wird personenorientiert verlangt. Die persönlichen Daten werden eingescannt und sind jederzeit pro Charge wieder abrufbar. Dies gilt als personenbezogene Qualitätssicherung.

Aus Rot wird Grün

Das Nervenzentrum der zentralisierten Sterilisation befindet sich im Untergeschoss des UZB-Neubaus. Auf einer Fläche von rund 146 m2 Quadratmetern (ohne Nebenräume) sind 11 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (gesamthaft 9 Vollpensen) damit beschäftigt, die Transportwagen, die in ihrem Aussehen den Servicewägelchen in den Flugzeugen gleichen, entgegenzunehmen, den Inhalt zu überprüfen, für die Reinigung und Desinfektion vorzubereiten, zu kontrollieren und zu ölen und dann keimfrei wieder in die darüberliegenden Stockwerke mit den Behandlungszimmern zu senden.

Bei der Raum- und Funktionsnomenklatur der zentralen Aufbereitungsstelle wurden die auch in der Schweiz geläufigen Codefarben Rot, Gelb und Grün verwendet. Entsprechend gliedert sich der Aufbereitungsprozess in drei Phasen. Im roten, kontaminierten Bereich werden unter anderem die Instrumente ausgepackt, einer visuellen Grobkontrolle unterzogen und auf die Waschkörbe überführt. Hohlkörper wie Winkelstücke oder Sauger werden auf Adapter gesetzt. Die Transportwagen inklusive Tablare werden desinfiziert und sind somit für den nächsten Auftrag vorbereitet. In der sauberen, gelben Zone findet unter anderem die Kontrolle der Instrumente in den Containern sowie für einzelverpackte Instrumente auf Sauberkeit und Rostbildung statt. Fehlende oder defekte Instrumente werden ersetzt oder die Scharnierinstrumente sowie Hand- und Winkelstücke geölt. Es gilt sämtliche Instrumente für die nächste und entscheidende Phase der Sterilisation zusammen zu stellen und vorzubereiten. Im grünen und somit sterilen Bereich erfolgt die Kontrolle des durchlaufenen Sterilisationsprozesses, die Freigabe der ganzen Charge in der Sterilgutverwaltungssoftware oder das Beladen des Transportwagens mit den bestellten Sterilgütern pro Abteilung respektive Klinik.

Qualitätssicherung durch individuelle Verantwortung

Jeder wichtige Arbeitsschritt in der ZSVA/AEMP wird durch die individuelle Verantwortung protokolliert und dient der Qualitätssicherung. Dies wurde in der Vergangenheit nicht gefordert und war somit auch nicht vorhanden. Solche Qualitätsmanagement-Aspekte sind neu für die Zahnärzteschaft, denn bisher fehlte die individuelle und protokollierte Verantwortung, und damit die bis auf Patientenebene nachvollziehbare Rückverfolgung, wer, wann, was, mit welchem Prozess, mit welchem Programm und welchem Apparat aufbereitet hat.

Generell wird die Nachvollziehbarkeit und Rückverfolgung (je nach Eingriff bis auf die bereits erwähnte Patientenebene) eine grosse Herausforderung in der zahnärztlichen Praxis mit Kleinsterilisatoren darstellen. Die in der Klinik gewonnenen Erkenntnisse könnten Hinweise auf eine neue, praxistaugliche und bezahlbare Neuorientierung der Aufbereitung geben.

 

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